Em dezembro de 2014, publiquei um blog intitulado Déficit Cognitivo no Transtorno Bipolar. Se você não tiver feito isso anteriormente, talvez seja útil revisar a matéria, pois seu conteúdo fornecerá informações básicas úteis relacionadas a essa parcela do blog.
O déficit cognitivo pode ser um dos desfechos mais difíceis a longo prazo de viver com a bipolaridade. Exemplos dos tipos de déficits experimentados pelos indivíduos são dificuldades com a memória de trabalho lingüística (recuperação de palavras), dificuldades com planejamento, priorização e organização de comportamento (funcionamento executivo), problemas com retenção do que foi lido ou escutado, bem como a experiência de processos de pensamento levemente entorpecidos ou retardados (Federman, 2014)
A experiência do déficit cognitivo bipolar variará muito de um indivíduo para o outro, assim como o impacto da doença na vida das pessoas. O déficit cognitivo que perdura ao longo do tempo vai do comprometimento leve, quase imperceptível, até o extremo oposto do continuum, onde as limitações sociais e ocupacionais criam dificuldades funcionais consistentes com a incapacidade a longo prazo. De fato, para aqueles que são novos no diagnóstico bipolar, a possibilidade de declínio cognitivo relacionado à doença é uma possibilidade assustadora.
O melhor que podemos fazer em relação à previsão de déficit cognitivo é entender que há uma correlação positiva entre sintomas bipolares de acuidade mais alta e o desenvolvimento de déficit cognitivo. Isso significa que aqueles com históricos de sintomas de humor bipolares mais agudos são mais propensos a experimentar aspectos do déficit cognitivo. Por outro lado, os indivíduos com acuidade moderada dos sintomas ao longo de sua doença terão menor probabilidade de apresentar comprometimento cognitivo.
A idéia de déficit cognitivo é muito preocupante para os recém-diagnosticados, particularmente para aqueles cujo início bipolar ocorre entre o final da adolescência e os vinte e tantos anos, quando tanto ocorre com a consolidação da identidade e a preparação para o futuro. O diagnóstico bipolar em si é difícil o suficiente para o jovem adulto aceitar, muito menos a possibilidade de que a doença possa ser acompanhada por algum grau de declínio cognitivo. Assim, a pergunta específica que estou colocando neste blog é: até que ponto as questões de potencial comprometimento cognitivo devem ser discutidas com o adolescente tardio ou adulto jovem que acaba de receber o diagnóstico de transtorno bipolar?
Minha resposta … gradualmente, com cuidado e no devido tempo.
Considere Julia, uma mulher de 19 anos hospitalizada por cinco dias em meados de abril de seu primeiro ano de faculdade devido a sintomas maníacos de início rápido. Ela tomou notas incompletas em seus cursos e voltou para casa com um plano para terminar seu curso durante o verão e fazer os exames no final de julho. No entanto, no final de maio, ela havia progredido em um episódio depressivo forte. Ela ainda estava tomando alguns antipsicóticos de baixa dose, assim como um estabilizador de humor, e seu processo de pensamento ficou embotado das drogas, bem como dos efeitos de sua depressão. Ela não tinha ideia de como iria se recompor a tempo de lidar com o resto do trabalho escolar. Mas muito maior era o medo de enfrentar a realidade da vida com transtorno bipolar.
Um diagnóstico psiquiátrico não se encaixava bem na narrativa de Julia. Ela tinha sido uma estudante “A” consistente no ensino médio – sempre foi motivada a se dar bem. Ela ficava ansiosa em momentos de grande estresse, mas na maior parte do tempo era administrável e não era algo que atrapalhava seu caminho. Ela teve um bom relacionamento com os pais. Papai era professor de matemática em uma universidade nordestina. Ele podia ficar sombrio durante os meses de inverno, mas no início de março muitas pessoas do Nordeste estavam cansadas do sombrio cinza. A mãe era uma bibliotecária do ensino médio propensa à ansiedade. Julia tinha um irmão mais novo, de 14 anos, que estava lidando com as preocupações normais de adolescente. Em outras palavras, a maioria das coisas sobre sua vida parecia bastante normal. Julia tinha uma prima materna em primeiro grau com bipolaridade, mas como moravam na Costa Oeste, ela não via a prima com frequência e o diagnóstico não estava no radar dela como algo de que se preocupar.
Mas aos 19 anos, lá estava. Ela se sentiu achatada e não estava perto de se levantar.
A experiência de Julia não é tão atípica para o recém-diagnosticado adulto jovem com transtorno bipolar. Realmente parece que é muito para absorver. É uma modificação de identidade muito grande para se adaptar em um breve período de tempo.
No segundo ano de Julia na escola, após um semestre adicional em que ela permaneceu fora da matrícula, ela aprendeu da maneira mais difícil que drogas e álcool não funcionavam bem com a bipolaridade. Felizmente, ela foi capaz de resgatar o semestre, deixando dois cursos após um começo turbulento. Ela também recebeu uma boa ajuda de um conselheiro universitário que havia trabalhado bastante com alunos bipolares.
No penúltimo ano de Julia, ela viu um breve pico hipomaníaco depois que seu ciclo de sono foi interrompido durante uma viagem de férias no exterior com a família. Felizmente, ela tinha alguns medicamentos anti-psicóticos de emergência, se necessário, com ela. Ela também tinha um psiquiatra que fez um excelente trabalho ajudando-a a evitar outro episódio maníaco por ser responsivo por telefone para ajustes de medicação durante vários dias de privação de sono e humor elevado na Irlanda.
Quando Julia se formou em ciência da computação, ela tinha poucas dúvidas sobre a presença de sua bipolaridade. Ela vivia com uma versão revisada do self que incluía medicação, consultas bimensais com seu psiquiatra e expectativas realistas de que, mesmo com remédios apropriados, sua intensidade de humor ainda poderia inviabilizá-la de vez em quando. Ela não estava feliz com isso, mas ela estava em um lugar completamente diferente do que quando ela encontrou pela primeira vez a mania que a levou à bipolaridade.
Vi pela primeira vez a Julia quando ela tinha 26 anos. Seus dois últimos anos foram relativamente estáveis. Ela completou um mestrado em programação de computadores aplicada e estava trabalhando em uma empresa de software iniciante. Ela estava buscando ajuda por dois motivos: 1) ela havia recentemente se mudado e queria estabelecer uma conexão de apoio contínua com um psicólogo, e 2) ela estava preocupada com sua capacidade cognitiva de fazer o trabalho em seu campo escolhido.
Julia nunca duvidara de suas capacidades intelectuais. Com a exceção de como ela funcionava durante os episódios depressivos, seu aprendizado, memória, pensamento analítico e recuperação de informações sempre chegavam facilmente a ela. Mas em seu atual ambiente de trabalho, Julia sempre sentiu que estava perto de outras pessoas que alcançaram soluções de codificação mais rapidamente do que ela. Ela reconheceu que tinha apenas dois anos de pós-mestrado e estava trabalhando com alguns colegas que estavam no campo há algumas décadas. Mas mesmo em relação à sua faixa etária semelhante, ela percebeu que eles tinham uma compreensão de suas demandas de trabalho que de alguma forma se sentiam além dela, independentemente de quanto tempo extra ela dedicasse. Ela estava começando a sentir que agora tomando muito mais esforço. E isso não se limitou apenas ao local de trabalho.
Julie estava preocupada com isso. Ela também sabia que, uma vez que seu humor não estava elevado ou deprimido, as dificuldades que ela estava experimentando não eram prováveis devido à interferência de sintomas agudos de humor que interferiam em seu funcionamento. Ela também estava falando sobre esses problemas com seu psiquiatra e ambos tinham certeza de que seus medicamentos estavam proporcionando benefícios terapêuticos com efeitos colaterais mínimos. E, além disso, os medicamentos que ela estava tomando no momento não eram diferentes do que ela estava tomando no último ano e meio. O problema era que sua experiência de auto estava mudando.
Cerca de seis semanas depois de entrar em contato com a terapia, comecei a conversar com Julia sobre a possível presença de algum déficit cognitivo precoce relacionado à sua bipolaridade. Isso foi um choque, já que ela não tinha tido discussões semelhantes com seus provedores anteriores de saúde mental. Ela não sabia que o risco existia. Para ajudar Julia a começar a encarar a possibilidade, encorajei-a a revisar algumas das publicações científicas sobre déficit cognitivo e bipolaridade que ela conseguiu acessar on-line.
Ela fez, e em conjunto com as nossas sessões, a realidade do que ela enfrentou bateu forte, assim como poderíamos esperar que fosse. O que isso tudo significa em relação a seus problemas atuais e futuros na carreira? Se suas lutas contemporâneas representavam déficit cognitivo, quão ruim as coisas continuariam a acontecer? Como as coisas podem parecer em 10 ou 15 anos?
Então, voltando à minha pergunta inicial – até que ponto essas questões deveriam ter sido discutidas com Julia logo no início de sua doença emergente? Se eu tivesse visto Julia durante os anos de faculdade, eu provavelmente não teria abordado as questões, em parte devido ao fato de que ela não estava passando por dificuldades cognitivas na época. Ela já estava enfrentando enormes ajustes em sua identidade, estilo de vida e autocuidado. Ela estava lutando adequadamente para integrar a nova realidade de viver com a bipolaridade. Também não poderíamos saber se Julia desenvolveria algum déficit cognitivo, nem quando poderia aparecer em cena. Teria feito sentido intensificar ainda mais a medida em que ela estava se sentindo sobrecarregada e angustiada como um estudante universitário de jovens adultos? Provavelmente não.
Por outro lado, se eu tivesse visto Julia durante seus anos de faculdade e ela me fizesse perguntas específicas sobre possíveis implicações cognitivas de sua desordem, eu absolutamente teria sido sincero com ela. A principal diferença aqui é que ela teria iniciado a discussão comigo sinalizando alguma prontidão para absorver as informações.
Meu ponto é que é importante avaliar a prontidão de um indivíduo para receber e integrar informações sobre a bipolaridade, especialmente porque estamos falando de algo que é incerto e indeterminado para um adulto jovem recém-diagnosticado com transtorno bipolar. Eu também acho que os sintomas de déficit cognitivo são difíceis de discernir a partir de problemas semelhantes que podem refletir os efeitos colaterais dos medicamentos ou a interferência cognitiva da intensidade do humor. A última coisa que eu gostaria seria um paciente que chegasse a conclusões negativas injustificadas sobre si mesmo antes de ter experiência suficiente com a doença para saber como elas seriam afetadas.
Quero esclarecer que não estou defendendo um atraso mais amplo referente à introdução de material psicoeducacional para as pessoas no início do curso de lidar com sua bipolaridade. Eu acho que é muito importante fornecer informações psicoeducacionais substanciais como parte da abordagem de tratamento precoce com a bipolaridade. A ressalva que estou sugerindo é que as questões de déficit cognitivo sejam abordadas de forma mais gradual e não no início do diagnóstico de um adulto jovem.
Nota interessante aqui – muitas vezes eu acho que os jovens adultos são resistentes a aprender muito sobre a bipolaridade. Durante minhas primeiras sessões com estudantes universitários bipolares eu geralmente os direciono para recursos online sobre transtorno bipolar e não é incomum que quando eu voltar à minha sugestão e perguntar sobre suas reações, eu aprendo que eles não fizeram a leitura, ou apenas dada a análise superficial do material. Novamente, isso é mais uma ilustração do fato de que a maioria dos jovens adultos recém-diagnosticados não está pronta para integrar até mesmo as informações mais básicas sobre sua bipolaridade.
Vejamos outro exemplo em que a abordagem foi muito diferente do que se desenrolou com Julia. Um estudante universitário do terceiro ano chamado Greg que tinha sido diagnosticado com transtorno bipolar aos 13 anos. Ele tinha lutado com a volatilidade emocional desde a infância e estava em remédios psiquiátricos desde os 10 anos. Greg também teve três internações nos últimos cinco anos. Apesar dos desafios da sua doença, ele conseguiu completar o ensino médio com um forte ponto de grade. No entanto, em seu primeiro ano na faculdade, ele estava tendo dificuldade crescente com seus acadêmicos.
Sua compreensão de leitura e recordação de informação parecia estar em declínio e pela conclusão do primeiro semestre do ano de outono, ele só tinha atingido um 2,6 GPA. No ponto de entrada, havia várias explicações possíveis para as lutas acadêmicas de Greg. Eles foram: 1) impacto negativo do estilo de vida e estresse psicossocial, 2) interferência no funcionamento cognitivo de sintomas concomitantes de humor, 3) dificuldades cognitivas devido a efeitos colaterais de medicação, 4) manifestação precoce de déficit cognitivo, ou 5) uma combinação de vários esses fatores. Uma vez que conheci Greg em psicoterapia e depois conversei com seu psiquiatra em várias ocasiões, ficou claro para mim que as três primeiras possibilidades não eram fortes fatores que contribuíam para suas dificuldades atuais. Subseqüentemente, encaminhei Greg para uma avaliação de testes neurocognitivos e seus resultados de avaliação revelaram áreas significativas de comprometimento cognitivo duradouro.
Quando Greg e eu processamos esse resultado, ele entendeu as implicações, mesmo reconhecendo que tinha sido um dos seus medos. Ele estava angustiado com as descobertas, mas, considerando seu início bipolar precoce, forte acuidade dos sintomas e alta frequência de recaída, Greg já sabia que sua vida estava sendo profundamente afetada por seu transtorno bipolar. Não foi tão difícil para ele saber que sua bipolaridade estava afetando suas funções cognitivas e, portanto, ele era capaz de receber e processar as informações mais prontamente do que Julia. Essencialmente, ele estava mais adiantado em sua aceitação e integração das limitações trazidas através de sua bipolaridade. Em alguns aspectos, ele tinha que ser desde que o curso de sua doença tinha sido mais severo do que o de Julia.
Também quero deixar claro que existem indivíduos que vivem com transtorno bipolar que nunca terão déficit cognitivo duradouro. Há também aqueles para quem o início das dificuldades cognitivas é bastante gradual e pode não começar a se manifestar até a metade da idade adulta. A presença de déficit cognitivo sustentado não é onipresente dentro da população bipolar e a extensão em que os sintomas cognitivos se manifestam e se tornam problemáticos variará para cada indivíduo. Como médico, meu papel é perguntar – quando é apropriado apresentar a questão a cada paciente para mais discussão e exploração? A resposta será única para cada indivíduo e meu principal orientador será permanecer sensível à extensão da informação que cada pessoa está pronta para receber e capaz de integrar.
Para aqueles que buscam mais informações sobre o déficit cognitivo bipolar, fornecemos alguns links de acesso aberto da literatura científica recente abaixo:
Revista de Psicologia Clínica – Déficits cognitivos nos transtornos bipolares: Implicações para a emoção. 2018
International Journal of Bipolar Disorder – Funcionamento cognitivo após estabilização da mania do primeiro episódio. 2017
Tempos Psiquiátricos – Comprometimento Cognitivo em Pacientes com Transtorno Bipolar: Efeito no Funcionamento Psicossocial. 2007.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP está em consultório particular em Charlottesville, VA. Ele é especialista em trabalhar com indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar.
