Eu procrastinei por escrito este blog. Levou algum tempo para entender claramente o papel da atenção plena para pessoas com condições dolorosas crônicas. Tenho lutado para alinhar minha crença no poder e utilidade da atenção plena em geral com os resultados da experiência e da pesquisa sobre os efeitos reais da atenção plena quando aplicados a indivíduos com dor crônica.
A prática da atenção mental mudou minha vida na década de 1990 de muitas maneiras substanciais. Ele abriu portas para uma melhor compreensão de mim e do mundo que me rodeava. Quando eu me tornei uma professora de meditação consciente em 1999, fiquei animada para poder ajudar os outros a descobrir o valor em sentar-se com uma mente aberta, não julgadora e amorosa. Dado que a aplicação desses conceitos antigos tinha sido tão significativa e útil para mim, eu assumi que outros encontrariam resultados semelhantes. Esses pressupostos provaram ser corretos. As pessoas que tomaram minhas aulas de atenção plena acharam que era útil, em uma escala de utilidade moderada para lidar com o estresse da vida, para mudar completamente a vida.
Com base em alguns estudos de pesquisa preliminares e nas experiências anedóticas de outros professores de atenção plena, também pensei que as pessoas que sofriam de condições dolorosas crônicas também seriam ajudadas. No entanto, na maioria das vezes, não achei que este seja o caso. As pessoas que tomaram minhas aulas de atenção plena para lidar melhor com o estresse da vida, a preocupação e a ansiedade geralmente encontraram benefícios, assim como aqueles que sofreram dor crônica. Mas geralmente notamos algumas mudanças na gravidade real da própria dor. Eu racionalizei essa descoberta para minha inexperiência como professor de atenção plena, o que certamente foi uma explicação possível, embora eu trabalhei diligentemente para ser o melhor professor que eu poderia ser. Ou eu simplesmente assumi que as pessoas que eu estava vendo com dor crônica simplesmente não pudessem abordar a amplitude e a profundidade de atenção para mudar suas vidas.
Em 2002, comecei uma nova prática médica usando uma nova abordagem do corpo mental para pessoas com dor crônica. O impulso para esta prática foi o trabalho do Dr. John Sarno. Na década de 1980, o Dr. Sarno reconheceu que uma parcela substancial de indivíduos com dor crônica não apresentava processos estruturais de doenças. Ele descobriu que muitas pessoas poderiam se recuperar de dor nas costas crônica e outras condições associadas, entendendo essa simples verdade e mudando sua visão da fonte e significado de sua dor. Esse entendimento foi um grande despertar para mim, de forma semelhante ao despertar que tive quando comecei a praticar a atenção plena.
Quando comecei a trabalhar com pacientes, descobri que era relativamente fácil a maioria das vezes identificar as fontes de dor (processos estruturais estruturais versus dor causados por caminhos neurais). Eu também descobri que muitas pessoas se recuperaram da dor do tipo via neural usando a abordagem delineada pelo Dr. Sarno. A abordagem delineada pelo Dr. Sarno não incorporou técnicas de atenção plena. No entanto, os resultados foram muitas vezes dramáticos, ou seja, a dor crônica foi realmente eliminada ou reduzida drasticamente em um tempo relativamente curto na maioria das pessoas que adotaram essa abordagem. Isso foi claramente diferente da situação em que os pacientes com dor crônica foram ajudados a lidar melhor com a dor. Fiquei bastante surpreso e espantado. Como um médico que acabou de aprender essa abordagem do corpo mental, eu estava ajudando os pacientes a se tornarem livres de dor. Como e por que isso estava acontecendo? E como deve ser incorporada a atenção neste modelo de tratamento?
Com o tempo, trabalhei para entender melhor esses processos. Eu li o máximo que pude sobre a dor crônica. Examinei cuidadosamente a pesquisa disponível sobre os vários métodos de tratamento da dor, incluindo os estudos usando a atenção plena. Aqui está o que encontrei.
Ao longo das últimas duas décadas, houve centenas de estudos publicados sobre a atenção plena. Uma breve revisão foi publicada em uma recente edição da Scientific American. Uma série muito mais extensa de revisões pode ser encontrada no The Wiley Blackwell Handbook on Mindfulness, editado por Dr. Ellen Langer. Agora sabemos que a prática consciente resulta em mudanças positivas no cérebro. Isso foi mostrado em pessoas que são meditadores diários de longa data, bem como naqueles que estão apenas começando sua prática. Essas mudanças consistem em alterações nos padrões de fiação do cérebro e aumentos nos volumes de certas regiões cerebrais. Essas mudanças estão associadas ao aumento do bem-estar geral e à diminuição da reatividade do medo (função amígdala). Estudos de atenção plena em pessoas com ansiedade e depressão demonstram reduções significativas nos sintomas. Há alterações mesmo nos cromossomos sugerindo que os marcadores do envelhecimento podem ser alterados. No geral, isso é muito impressionante e muito encorajador.
No entanto, a pesquisa realizada na área da dor crônica não é tão positiva. Em 2007, Grossman e colegas encontraram a prática de atenção plena para ser eficaz em um grupo de pessoas diagnosticadas com fibromialgia, em um estudo quase-randomizado. No entanto, quando esses pesquisadores realizaram uma avaliação de acompanhamento mais completa em 2011, usando um esquema de randomização mais rigoroso, ele encontrou melhorias nas medidas de qualidade de vida, mas nenhuma melhoria na gravidade da dor.
Estes resultados foram muito semelhantes aos estudos que utilizaram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a dor crônica. Este conjunto de pesquisas mostra que a TCC possui um padrão similar de eficácia para a dor crônica em geral e, em particular, para a fibromialgia, ou seja, melhora leve ou moderada no humor e na qualidade de vida, mas mudanças muito pequenas na gravidade da dor.
Alguns anos atrás, outra intervenção psicológica para a dor crônica tornou-se uma terapia popular, de aceitação e compromisso (ACT). O ACT é uma combinação de CBT e atenção plena. Olhar atentamente para os resultados do ACT revela o mesmo padrão. Mais uma vez, pouco efeito sobre a própria dor.
Um estudo de Wetherell et. al. comparou ACT à CBT e descobriu que ambas as intervenções diminuíram a interferência da dor (por outras palavras, esses métodos ajudaram as pessoas a funcionar melhor com a dor), mas nem diminuíram a gravidade da dor.
Por que a dor crônica não responde a essas intervenções? E por que a maioria das pessoas que utilizam a abordagem que aprendi com o Dr. Sarno vê reduções significativas na dor real? Eu pensei isso por algum tempo e vou resumir meus pensamentos aqui. Para uma discussão mais completa, veja um capítulo que escrevi para o livro do Dr. Langer de ensaios recolhidos sobre a atenção plena .
Para entender os motivos desses resultados da pesquisa na minha opinião, é necessário pensar sobre a dor crônica de uma nova maneira. Eu escrevi sobre o fenômeno da dor crônica neste site examinando a própria dor, a neuroplasticidade e o papel do cérebro na criação ou exacerbação da dor.
Como descobri, muitos, se não a maioria das pessoas com dor crônica, não têm uma causa estrutural para a dor. Sua dor é real, muito real, e é causada por caminhos neurais que foram aprendidos pelo cérebro / corpo. Por mais estranho que esta afirmação possa parecer, aprendi que a dor crônica (para a maioria, mas não para todos) é principalmente um fenômeno de via cerebral / neural. E, portanto, a maioria das pessoas com dor crônica pode se recuperar. Embora eu reconheça que a maioria dos especialistas em dor não concordará comigo sobre as raízes da dor mais crônica, eu faço parte de uma nova organização que incorpora esse ponto de vista. Além disso, esse ponto de vista é o cerne da compreensão das diferenças nas taxas de resposta entre CBT, ACT e atenção plena e a abordagem que uso agora.
CBT, ACT e mindfulness começam com a aceitação do momento presente. Embora essas terapias sejam usadas para pessoas com dor crônica e muitas vezes há uma crença compartilhada (por parte do terapeuta e do cliente) de que eles podem melhorar, há também uma suposição subjacente de que a dor é causada por um problema estrutural Isso não é curável. Isso, é claro, foi reforçado por médicos que não entendem que a dor pode ser causada por caminhos neurais e, portanto, interpretar a dor como sempre causada por um problema estrutural. Por exemplo, os pacientes são informados de que as anormalidades encontradas em suas ressonâncias magnéticas são a causa da dor, mesmo que essas anormalidades sejam rotineiramente vistas em pessoas que não têm dor. Portanto, os pacientes recebem a mensagem (de forma implícita ou explícita) de que não terão resolução de sua dor, ou seja, que provavelmente sofrerão o resto de suas vidas. Eles, espero, serão ajudados a gerenciá-lo para que eles possam viver uma vida mais funcional. No entanto, a crença de que a dor dura para sempre pode ser profundamente deprimente. Eu tinha um paciente, falei recentemente que a primeira coisa que lhe disseram pelo seu terapeuta de ACT era que ele teria que aprender a aceitar sua dor e aprender a viver com ela.
Esta mensagem da permanência da dor crônica mina a recuperação de várias maneiras. Primeiro, ele nega um princípio central da prática de atenção plena; o de impermanência, o conceito de que tudo muda e que tudo é transitório. As pessoas com dor crônica muitas vezes têm dificuldade em aplicar esse conceito crítico à dor. A aceitação da dor agora se aplica não só a esse momento, mas a todos os momentos futuros também. Em segundo lugar, ele remove uma sensação de esperança e otimismo que podem resultar da compreensão de que eles podem (e provavelmente) terem reduções dramáticas na dor. Acreditar que a melhoria é possível e atingível é um fator chave no poder de cura da mente, que às vezes é referido como o efeito placebo. A dor causada por caminhos neurais (que compreende a maioria, mas certamente não todas as condições de dor crônica) pode ser curada em muitas pessoas, aplicando esses dois conceitos, entendendo que a dor é passageira e causada não por um problema estrutural e acreditando que irá desaparecer mudando esses caminhos neurais no cérebro e no corpo. Acontece que é por isso que tantas pessoas se recuperaram da dor usando a abordagem estabelecida há 40 anos pelo Dr. Sarno. Eles não precisavam de atenção, terapia de CBT ou ACT; eles precisavam mudar seus conceitos subjacentes do que a dor representava.
Este é um processo que encoraja as pessoas a superar sua dor, ou seja, mantendo-se em pé, ao invés de temê-la. Conheci uma mulher que sofreu dor nas costas por vários anos, apesar da cirurgia e injeções. Ela achou muito difícil parar de temer a dor, que assumiu a vida e a dor dela persistiu. Na semana passada, ela escreveu isso para mim:
Eu estava com um pouco de dor, mas também estava super decidido a andar no bairro. Eu disse à minha mente subconsciente: "Estou andando hoje, apesar da dor. Você pode tornar mais fácil para mim ou pode dificultar. Mas eu estou fazendo isso! "Eu andei cerca de meia hora e minha dor diminuiu consideravelmente. Este foi um enorme avanço para mim e agora posso ver que esse programa está funcionando! Estou surpreso. Eu não posso acreditar nisso.
Minhas experiências com centenas de pacientes com dor crônica na última década me ensinaram claramente que esses conceitos sobre a própria natureza da dor crônica são os primeiros passos mais importantes na recuperação. No entanto, mudar a forma como alguém entende a dor e encontrar esperança na crença de que a dor pode ser curada nem sempre é suficiente. Muitas pessoas precisam de mais; eles muitas vezes precisam de terapia específica.
Que tipo de terapia é benéfica? Quais são os componentes específicos da terapia mais aplicáveis às pessoas com dor crônica? Eu abordarei essas questões em uma postagem de blog acompanhante neste site. Posso dizer-lhe que as intervenções baseadas em atenção, CBT e ACT são definitivamente parte da equação, ou seja, elas são sempre úteis. Na verdade, a prática consciente é muitas vezes um componente necessário da cura. No entanto, agora está claro que, sem uma mudança na compreensão da verdadeira natureza da dor crônica, a atenção plena, CBT e ACT raramente são suficientes em si mesmos.
Para sua saúde,
Howard Schubiner, MD
