Houve uma acalorada controvérsia sobre a proposta do DSM-5 para redefinir o autismo. Será que suas mudanças dramáticas na definição resultarão em mudanças dramáticas em quem é diagnosticado e isso causará uma grande redução na taxa global de autismo? As pessoas do DSM-5 afirmam que suas mudanças terão um impacto mínimo. Minha previsão foi de que eles terão um grande impacto.
A Dra. Lynn Waterhouse, uma pesquisadora do autismo por mais de trinta anos, avaliou a questão em seu livro recentemente publicado, Rethinking Autism: Variation and Complexity. Dr. Waterhouse acredita que os critérios do DSM-5 são seriamente imperfeitos e reduzirão o número de diagnósticos. Ela enviou este e-mail:
"Dr. Catherine Lord, chefe do grupo de autismo DSM-5, citou recentemente uma análise de dados que ela realizou como evidência conclusiva de que os critérios DSM-5 para transtorno do espectro autista (ASD) "não alterarão o número de crianças com diagnósticos clínicos".
Discordo. Primeiro, o Dr. Lord descobriu que o uso dos novos critérios do DSM-5 causou uma redução de 10% nos diagnósticos de ASD. São muitas as crianças que já não se qualificarão para o diagnóstico e que não receberão serviços.
E a estimativa de 10% do Dr. Lord é quase certamente muito baixa porque dois dos três conjuntos de dados de seu estudo não eram realmente representativos das crianças típicas avaliadas para ASD. É uma boa aposta que seus resultados não generalizarão com muita precisão as configurações do mundo real, onde uma porcentagem muito maior de crianças perderia o diagnóstico.
Outros estudos (reconhecidamente menores) contam uma história radicalmente diferente, que deve inspirar muito mais cautela no grupo DSM-5 do que tem. Mattila encontrou que apenas 46% daqueles que receberam um diagnóstico DSM-IV preencheram critérios para DSD-5 ASD. Taheri e Perry encontraram apenas 63% dos pacientes tratados com DSM-IV com critérios DSM-5. E McPartland encontrou que apenas 60% diagnosticados com ASD sob DSM-IV receberiam um diagnóstico DSD-5 ASD.
Esses estudos sugerem que, ao contrário da afirmação do Dr. Lord, o DSM-5 provavelmente terá um impacto radical no diagnóstico e qualificação do autismo para os serviços escolares e de saúde mental.
Os critérios DSM-5 definem ASD com dois sintomas principais: (1) comprometimento global na comunicação social e interação social não representado pelo atraso no desenvolvimento; e, (2) um padrão de comportamento, interesses ou atividades restritas e repetitivas.
Worley e Matson compararam 78 crianças com diagnóstico DSD-5 de ASD com 52 crianças que preencheram critérios DSM-IV, mas não DSM-5 ASD. Surpreendentemente, não encontraram diferenças significativas nos sintomas globais de autismo entre os dois grupos. Mandy descobriu que 64 dos 66 indivíduos com diagnóstico DSM-IV de transtorno de desenvolvimento penetrante não especificado de outra forma (PDD-NOS) seriam excluídos de um diagnóstico DSD-5 ASD porque nenhum dos 64 atendia o segundo critério DSM-5 – repetitivo restrito comportamentos, interesses ou atividades – mesmo que todos os 64 tenham deficiência global na comunicação social e na interação social. Mayes, Black e Tierney descobriram que apenas 27% das crianças com PDDNOS foram identificadas como tendo ASD com os critérios do DSM-5.
Estes e outros grupos de pesquisa independentes relataram que os critérios DSD-5 ASD reduzirão significativamente o número de diagnósticos ASD. Suas descobertas confirmam a afirmação do Dr. Lord de que os critérios DSD-5 ASD não alterarão o número de pessoas diagnosticadas. Uma vez que quase todos os excluídos de um diagnóstico de DSM-5 apresentam comprometimento grave da interação social de desenvolvimento, eles não podem ser diagnosticados corretamente por qualquer outro distúrbio da infância DSM-5, como Transtorno de Comunicação Social ou Transtorno de Desenvolvimento Intelectual. Essas crianças precisarão de serviços que serão mais difíceis de obter sem um diagnóstico de DSM-5. Infelizmente, o grupo DSM-5 escolheu simplesmente ignorar dados que não estão em conformidade com suas crenças ".
Obrigado, Dr. Waterhouse. O grupo de autismo DSM-5 foi cegado por um conflito intelectual de interesse. Com vontade de apresentar seu conceito de espectro de autismo, o grupo de alguma forma perdeu de vista um fato crucial e óbvio – o conjunto de critérios propostos é escrito tão exclusivamente que deve inevitavelmente reduzir o diagnóstico de autismo.
Eu, pessoalmente, acredito que o autismo está sendo diagnosticado por excesso, porque foi associado demais aos serviços escolares. Eu sou tudo para fornecer serviços escolares necessários, mas sou muito contra o diagnóstico psiquiátrico falho e descuidado. Devemos, como sociedade, educar os filhos nos serviços que eles precisam sem rotular muitos deles com um diagnóstico impreciso que, por vezes, pode perseguir suas vidas com um rótulo estigmatizante e prejudicial.
Mas eu não acho que a redução necessária das taxas deve vir de um erro na escrita de critérios do DSM-5 ou na avaliação sobrevalorizada de um estudo conduzido pela pessoa que é mais responsável por recomendar a mudança. Esta questão é claramente muito importante para ser deixada para um grupo muito pequeno de especialistas tendenciosos que ignoram dados e opiniões contrários. Merece o tipo de revisão científica independente que foi solicitada por cinquenta e uma associações de saúde mental, mas negada pela APA. As mudanças deste grande não devem basear-se nas crenças de alguns usando dados que são tão contestados.
Referências
Huerta, M., Bispo, S., Duncan, A., Hus, V., & Lord, C. (2012). Aplicação de critérios DSM-5 para transtorno do espectro do autismo em três amostras de crianças com diagnósticos DSM-IV de transtornos invasivos do desenvolvimento. American Journal of Psychiatry, 169, 1056-1064.
Kupfer, DJ e Regier, DA (2011). Neurociências, evidências clínicas e o futuro da classificação psiquiátrica no DSM-5. American Journal of Psychiatry, 168, 672-674.
Mandy, WPL, Charman, T., & Skuse, D. (2012). Testando a validade da construção dos critérios DSM-5 propostos para o distúrbio do espectro autista. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 51, 41-50.
Mattila, ML et al. (2011). Doenças do espectro do autismo de acordo com o DSM-IV-TR e comparação com os critérios preliminares do DSM-5: estudo epidemiológico. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 50, 583-592. \
Mayes, SD, Black, A., & Tierney, CD (2013). DSM-5 sub-identifica PDDNOS: acordo de diagnóstico entre o DSM-5, DSM-IV e Checklist para desordem de espectro de autismo. Pesquisa em Distúrbios do Espectro Autista, 7, 298-306.
McPartland, JC, Reichow, B., & Volkmar, FR (2012). Sensibilidade e especificidade dos critérios de diagnóstico DSM-5 propostos para o transtorno do espectro do autismo. Jornal da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente, 51, 368-383.
Taheri, A., & Perry, A. (2012). Explorando os critérios DSM-5 propostos em uma amostra clínica. Journal of Autism and Troubles Developmental, 42, 1810-1817.
Worley, JA & Matson, JL (2012). Comparando sintomas de distúrbios do espectro autista usando os critérios diagnósticos DSM-IVTR atuais e os critérios de diagnóstico DSM-5 propostos. Pesquisa em Distúrbios do Espectro Autista, 6, 965-970.
