A psiquiatria recebeu seu nome como especialidade médica no início dos anos 1800. Para o primeiro século de sua existência, o campo se preocupou com indivíduos severamente desordenados confinados a asilos ou hospitais. Esses pacientes eram geralmente psicóticos, severamente deprimidos ou maníacos, ou sofreram condições que agora reconheceríamos como médicos: demência, tumores cerebrais, convulsões, hipotireoidismo, etc. Como era verdade em grande parte da remédio na época, o tratamento era rudimentar, muitas vezes áspero, e geralmente ineficaz. Os psiquiatras não tratavam pacientes ambulatoriais, ou seja, qualquer pessoa que funcionasse mesmo minimamente na sociedade cotidiana. Em vez disso, os neurologistas trataram condições "nervosas", assim chamadas para a sua origem presumida em nervos desordenados.
Em torno da virada do século 20, o neurologista Sigmund Freud publicou teorias sobre as raízes inconscientes de alguns destes distúrbios menos severos, que ele chamou de psicose neuroses. Esses distúrbios prejudicaram as relações e o trabalho, ou produziram sintomas estranhos como paralisia ou mutismo que não poderiam ser explicados medicamente. Freud desenvolveu a psicanálise para tratar esses pacientes "neuróticos". No entanto, a psiquiatria, e não a neurologia, logo se tornou a especialidade conhecida por fornecer esse tratamento. A psicanálise tornou-se assim o primeiro tratamento para pacientes ambulatoriais psiquiátricos. Também criou uma divisão no campo, que continua até hoje, entre a psiquiatria biológica e a psicoterapia.
A psicanálise foi o paradigma dominante na psiquiatria ambulatorial para a primeira metade do século XX. Em retrospectiva ultrapassou-se, como os paradigmas dominantes costumam fazer, e foi empregado mesmo para condições em que parecia fazer pouco bem. A evidência empírica de sua eficácia era escassa, tanto porque os psicanalistas evitavam amplamente experimentos quanto as intervenções e resultados analíticos eram intrinsecamente difíceis de estudar dessa forma. No entanto, muitos relatos de casos alegaram os benefícios da psicanálise, e a pesquisa empírica subseqüente tendeu a apoiar isso.
No final da década de 1950 e início dos anos 1960, os novos medicamentos começaram a mudar a face da psiquiatria. Thorazine e outros antipsicóticos de primeira geração desenvolveram pacientes psicóticos institucionalizados profundamente aprimorados, assim como os antidepressivos recém-desenvolvidos para os deprimidos severamente. (A introdução do lítio para a mania é mais complicada, só estava disponível nos EUA a partir de 1970.) Os hospitais psiquiátricos estaduais rapidamente esvaziados quando os pacientes medicados voltaram para a comunidade (o "movimento de desinstitucionalização"). Embora um sistema de saúde mental comunitário bem financiado nunca tenha se materializado como prometido, os pacientes psiquiátricos com diferentes níveis de sintomas e disfunção foram tratados agora como pacientes ambulatoriais, freqüentemente com medicação e psicoterapia psicodinâmica, ou seja, psicoterapia menos intensiva baseada em princípios psicanalíticos.
Em 1980, o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM) de Transtornos Mentais, publicado pela American Psychiatric Association, foi revisado radicalmente. Ao contrário das duas edições anteriores que incluíam a linguagem psicanalítica, o DSM-III foi baseado em sintomas e "atheoretical", ou seja, descreveu transtornos mentais sem referência a uma teoria da etiologia (causa). Isto pretendia fornecer uma linguagem comum para que os psiquiatras biológicos e psicanalíticos pudessem conversar uns aos outros e melhorar a confiabilidade estatística do diagnóstico psiquiátrico. Os pacientes foram posteriormente diagnosticados por "critérios de reunião" para um ou mais distúrbios definidos. Um resultado dessa mudança foi que a psicanálise e as terapias psicodinâmicas foram cada vez mais vistas como inespecíficas e não científicas, enquanto a pesquisa farmacêutica decolou em busca de drogas que poderiam melhorar os sintomas discretos, na medida em que os pacientes não preenchessem os critérios para um transtorno do DSM-III.
O impulso à inovação farmacêutica valeu a pena. Uma nova classe de antidepressivos denominados ISRS ("inibidores seletivos da recaptação da serotonina") foi melhor tolerada e medicamente mais segura do que os antidepressivos prévios. O primeiro deles, Prozac, foi lançado em 1987. Pouco tempo depois, novos antipsicóticos foram lançados: "neurolepticos atípicos", como Risperdal e Zyprexa. Elevadamente promovidos e com aparentes vantagens em relação aos seus predecessores, esses medicamentos foram amplamente prescritos por psiquiatras, e mais tarde por médicos de cuidados primários e outros generalistas. A psiquiatria foi cada vez mais vista como uma especialidade médica dominante (para o alívio da liderança da APA), e os fundos públicos de pesquisa mudaram fortemente para a pesquisa de neurociência e farmacêutica. O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) declarou a Década do Cérebro nos anos 90 "para aumentar a conscientização pública sobre os benefícios a serem derivados da pesquisa do cérebro". O DSM-IV foi publicado em 1994, elaborando ainda mais um diagnóstico psiquiátrico baseado em critérios. A psiquiatria biológica parece ter triunfado.
Enquanto isso, os psicólogos clínicos defendiam o uso de psicoterapias cognitivas e cognitivo-comportamentais. A partir de uma tradição experimentalista (o estereótipo de "ratos em labirintos" de psicologia acadêmica), os psicólogos clínicos validaram empiricamente o uso de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para depressão, ansiedade e outros distúrbios nomeados. A terapia padronizada pode ser conduzida seguindo um manual de tratamento; melhoramento dos sintomas direcionados, sucesso ou fracasso documentado. Este empirismo se encadernou bem com o movimento de "medicina baseada em evidências" a partir da década de 1990, prejudicando ainda mais as terapias analíticas e dinâmicas. Seja tratado por um psiquiatra com uma almofada de prescrição ou um psicólogo com um manual de CBT (ou ambos), as queixas emocionais foram categorizadas e diagnosticadas pela primeira vez e, em seguida, tratadas por uma focalização acentuada nos sintomas específicos do diagnóstico.
Não obstante a Década do Cérebro e o generoso investimento público e privado, a inovação farmacêutica secou nos anos 2000. Não foram descobertas novas classes de medicamentos ou drogas psiquiátricas de sucesso. Além disso, os efeitos colaterais anteriormente não reconhecidos ou subestimados de medicamentos amplamente utilizados atingiram as manchetes. Os SSRIs foram implicados no aumento do comportamento suicida, e alguns pacientes relataram graves "síndromes de descontinuação" ao interromper o tratamento. Os neurolépticos atípicos foram associados a uma "síndrome metabólica" de ganho de peso, aumento do risco de diabetes e outras complicações médicas. Adicionando insulto à lesão, os milhões gastos na pesquisa básica do cérebro levaram a nenhum progresso na nossa compreensão da etiologia psiquiátrica, nem a novos tratamentos biológicos. E para compensar, as empresas farmacêuticas foram multadas repetidamente e por enormes somas para promover medicamentos psiquiátricos poderosos e caros para usos não aprovados.
O lançamento do DSM-5 em 2013 obteve muita controvérsia. Dr. Allen Frances, presidente da força-tarefa da APA que supervisionou a edição anterior, criticou o novo esforço por seu viés médico / biológico e para expandir o alcance dos distúrbios psiquiátricos de maneiras que diminuem a amplitude de normalidade. Milhares de clínicos e pesquisadores de saúde mental assinaram petições que se opõem à nova edição por motivos semelhantes. A NIMH declarou que não mais usaria diagnósticos DSM em sua pesquisa, porque as definições do DSM eram produtos de consenso perito, e não dados experimentais. Tal como a psicanálise antes, o novo paradigma dominante, a psiquiatria como especialidade "neurobiológica", também havia superado.
A reputação da psiquiatria sofreu por isso. Uma vez que os médicos para a sociedade são desesperados e esquecidos, mais tarde, os exploradores sutis de psiquiatras individuais, psiquiatras baseados em escritório são muitas vezes vistos como meros técnicos, atacando sintomas emocionais com uma receita após a outra. Conhecer a pessoa por trás dos sintomas é deixada aos terapeutas não-psiquiátricos, obscurecendo a conexão freqüentemente próxima entre a resposta à medicação e a psicologia.
A cura da fenda entre psiquiatria biológica e psicoterapia foi anunciada na década de 1970 pelo modelo médico biopsicossocial de George L. Engel e pelo trabalho de laboratório de Eric R. Kandel na base celular do comportamento. (O artigo clássico de Kandel, de 2001, vale a pena ler.) Mesmo no auge da medicalização da psiquiatria nos anos 80 e 90, reconheceu-se que a dinâmica inconsciente afeta a relação médico-paciente e que os fatores interpessoais influenciam fortemente se os pacientes se sentem ajudados com o tratamento . É tempo de reconhecer novamente que muitos pacientes ambulatoriais, provavelmente a maioria, procuram tratamento não para sintomas discretos, mas para insatisfação difusa, relações tempestuais, auto-sabotagem involuntária, reações dissociativas e outras misérias que não podem ser facilmente reduzidas aos critérios diagnósticos do DSM. A ficção conveniente que os sentimentos das pessoas podem ser destilados em uma "lista de problemas" não é tão conveniente, afinal.
O futuro da psiquiatria não pode ser nem "sem cérebro" nem "sem sentido". A história aponta para muitas condições, uma vez que se pensava ser "mental" (paresia geral, cretinismo, senilidade, convulsões, etc.) que agora são conhecidos como médicos. A pesquisa do cérebro é essencial, já que mais desses exemplos certamente virão. É igualmente claro que estamos longe de analisar e tratar a psicologia humana no nível neural. Isso pode ser possível algum dia, mas, por enquanto, tais afirmações são absurdamente prematuras. A distinção entre médico e psicológico provavelmente se tornará menos acentuada nos próximos anos, já que certas diferenças genéticas ou outras diferenças biológicas estarão ligadas a vulnerabilidades psicológicas. No entanto, a tensão desconcertante entre psiquiatria biológica e psicológica não terminará em breve; Estamos melhor abraçando-o em vez de escolher os lados. Uma psiquiatria robusta do futuro certamente reivindicará um amplo alcance, desde a base celular do comportamento, até a psicologia individual, a dinâmica familiar e, finalmente, aos fenômenos comunitários e sociais que nos afetam a todos.
© 2014 Steven Reidbord MD. Todos os direitos reservados.
