Como observado em meu blog anterior, há um sério debate na APA sobre a publicação das Diretrizes de Tratamento para TEPT. As Diretrizes foram publicadas em 2017, o que provocou um debate significativo, de tal forma que uma petição criticando as Diretrizes foi publicada, seguida de uma petição para apoiá-las. No momento em que este documento foi escrito, a petição que criticava as Diretrizes alcançou mais de 47.000 assinaturas, enquanto a petição que as apoia tem aproximadamente 2.500 assinaturas.
Eu decidi não assinar qualquer petição. Eu não assinei a petição criticando as diretrizes porque eu discordava da forma como ela foi enquadrada. Eu não vejo a questão como “proteger tratamentos que funcionam”; na verdade, ao enquadrar isso como uma questão sobre tratamentos específicos que funcionam, os peticionários estão jogando diretamente no trabalho do painel. Se eu estivesse começando com a premissa de que queria identificar tratamentos específicos que funcionassem para o TEPT, examinar ensaios clínicos randomizados não seria um caminho ruim. Como veremos, enquadrar essa questão em termos de tratamentos específicos é parte do problema. Eu também encontrei algumas das alegações na petição extrema. Por exemplo, o segundo ponto indica que os estudos não incluíram pacientes com diagnósticos co-mórbidos, mas isso é um exagero. Muitos pacientes nos estudos de tratamento apresentavam diagnósticos co-mórbidos de ansiedade ou depressão e apresentavam apresentações complexas. A petição também pede que as Diretrizes declarem que não devem ser usadas para orientar decisões de seguro. No entanto, o primeiro aviso nas Diretrizes é exatamente isso, onde diz: “Esta diretriz tem a intenção de ser ambiciosa e não pretende criar um requisito para a prática. Não se pretende limitar o escopo de prática em leis de licenciamento para psicólogos ou para outros profissionais licenciados independentemente, nem limitar a cobertura para reembolso por terceiros. ”Assim, há vários aspectos da petição com os quais eu não concordei.
Apesar dessas preocupações, sou mais compreensivo com aqueles que solicitaram as Diretrizes do que com as próprias Diretrizes. Antes de passar para a minha crítica, direi que acredito que as Diretrizes podem ser consideradas um recurso potencial. Eles oferecem uma revisão razoável da literatura de pesquisa em Ensaios Clínicos Controlados Aleatórios (RCTs) para PTSD. Como tal, eles potencialmente fazem o campo um serviço consolidando esta literatura e apontando para tratamentos que foram examinados sob essa perspectiva. No entanto, as Diretrizes não são enquadradas como apenas oferecendo informações. Em vez disso, eles pretendem impactar a prática, mas praticamente não houve discussão sobre como exatamente eles impactariam a prática, o que significa que há muitas perguntas não respondidas sobre o que as Diretrizes pretendem significar.
A principal questão que tenho com as Diretrizes é que elas estão operando a partir do que eu considero serem quadros equivocados. O primeiro erro do frame é que as Diretrizes apóiam uma concepção biomédica dos tratamentos psicossociais. O que quero dizer com isso é que eles assumem, a priori, que a melhor maneira de pensar sobre psicoterapia é o processo de combinar distúrbios distintos (neste caso, TEPT) a intervenções discretas. Isso se encaixa razoavelmente bem com a medicina, mas não se encaixa bem para a saúde mental.
Em vez disso, como Bruce Wampold e outros no movimento de resultados informados enfatizam, o tratamento é um processo psicossocial. Isso significa que as Diretrizes de prática devem enfatizar o processo de tratamento em primeiro lugar e acima de tudo (as Diretrizes referenciam brevemente algumas dessas considerações, mas elas são minimizadas). Por exemplo, os quadros principais incluem a qualidade do relacionamento, o desenvolvimento de uma conceituação compartilhada, um acordo sobre as tarefas da terapia e o monitoramento do progresso e dos resultados. Quando isso é feito bem, seguem-se bons resultados; quando isso é feito mal, os resultados ruins seguem. Pesquisas sugerem que isso é geralmente verdade quando um praticante está usando uma abordagem genuína ao tratamento (significando uma abordagem confiável derivada das principais abordagens, como TCC, abordagens humanísticas existenciais, psicodinâmicas ou de sistemas familiares), e que o processo é mais importante do que um tipo específico de intervenção compatível com um distúrbio específico.
A segunda grande questão que tenho com as Diretrizes é que elas não fornecem nenhuma orientação sobre como as descobertas devem ser interpretadas. Especificamente, eles devem ser interpretados de que esses tratamentos representam entidades distintas que precisam ser seguidas como estudadas ou devem ser interpretadas como significando que um profissional deve extrair princípios gerais dos resultados e ser guiado por eles no contexto da prática? Esta é uma diferença importante e não é clara nas Diretrizes. Considere, por exemplo, a recomendação da diretriz prática de que a terapia cognitiva, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de processamento cognitivo eram todas “fortemente apoiadas”. Esses são considerados tratamentos distintos ou são os mesmos? É aceitável misturar-se através destes tratamentos “distintos”? A situação não fica mais clara quando acrescentamos o fato de que as Diretrizes afirmaram que a exposição prolongada também foi fortemente apoiada, e a exposição narrativa e a “breve terapia eclética” e o EMDR foram de certa forma apoiados.
Podemos ser concretos sobre por que isso é pouco claro e bastante complicado. Primeiro, as evidências usadas pelas Diretrizes eram de ECRs. O valor dos ECRs é deduzir uma relação de causa e efeito mais precisa entre as variáveis. Este valor só funciona se as variáveis forem constantes e generalizáveis. Dentro do laboratório de pesquisa terapêutica, os pesquisadores tentam encaixar as variáveis de intervenção de acordo com os requisitos do método. Mas como todos sabem, no mundo real da prática, a caixa é liberada e as variáveis se espalham por todo lado.
Para ver o quanto de variação pode haver significado nesses tratamentos, considere que minha psicoterapia integrativa para adultos só assistiu à abordagem cognitiva comportamental do Dr. Donald Meichenbaum com um cliente deprimido e ansioso e comparou com a abordagem do comportamento cognitivo do Dr. Judy Beck com uma depressão. cliente. Nossa turma concordou unanimemente que a abordagem do Dr. Meichenbaum com seu cliente era muito mais próxima em estilo e forma para a abordagem Emoção Focada do Dr. Leslie Greenberg do que era para a abordagem CBT de Judy Beck. Ambos os drs. Meichenbaum e Greenberg rastrearam o efeito do cliente, seguiram em grande medida a liderança do cliente e depois se mudaram, e estavam preocupados em ser empáticos e afetivamente sintonizados. Em contraste, o Dr. J. Beck estruturou a sessão fortemente, superou muito do que o cliente disse e fez o trabalho específico prescrito de analisar pensamentos desadaptativos. Se a TCC de Donald Meichenbaum está mais próxima da abordagem de EFT de Les Greenberg do que da abordagem de CBT de Judy Beck, o que isso significa sobre as verdadeiras diferenças entre essas abordagens? Ou, em outras palavras, como o CBT de Judy NÃO era o TCC de Don, o que significa quando dizemos que a TCC é apoiada pela pesquisa (mas a EFT não é)? O fato de a TCC poder parecer dramaticamente diferente entre terapeuta e cenário tem consequências devastadoras para a coerência lógica do que as Diretrizes estão tentando impor, porque significa que a TCC não é realmente uma entidade distinta e generalizável (diferentemente, digamos, de 20 mg de Prozac, que presumivelmente é bastante consistente entre os contextos).
A situação só piora quando adicionamos o fato de que as terapias distintas se misturam. Terapia eclética breve, por definição, é uma mistura e não tenho idéia do que isso pode significar em qualquer sentido específico. Ou considere a relação entre CBT e CT. A abordagem de T. Beck costumava ser CT e agora é chamada de TCC. Portanto, a ideia de intervenções distintas é muito questionável.
E quando olhamos de perto, vemos que muito do que realmente está acontecendo nesses programas de pesquisa de intervenção é essencialmente o teste de nomes de marcas. Para uma boa análise disso, ver Woolfolk, The Value of Psychotherapy: The Talking Cure in the Age of Clinical Science . Como observei em meu livro, Uma Nova Teoria Unificada da Psicologia , minha experiência de quatro anos com AT Beck dirigindo um CTR para tentativas de suicídio foi que o projeto foi basicamente projetado para promover a marca CT e não para descobrir cientificamente o que funcionava. Quando esses tipos de questões são considerados, a ideia de que intervenções específicas operam como entidades distintas no mundo real é altamente suspeita. E isso significa que todo o quadro RCT é suspeito em termos de pesquisa de tradução do laboratório em prática.
Tais questões têm enormes implicações para o que as Diretrizes significam (ou não significam). Mais uma vez, para ser concreto, e considere como eles se aplicam a mim. Eu não tenho idéia de como julgar minha abordagem ao trauma do ponto de vista das Diretrizes. Veja aqui um caso detalhado que mostra minha abordagem à psicoterapia. No caso especial do trauma, enfatizo várias abordagens curativas de minha posição conceitual unificada e procuro alterar adaptativamente as narrativas da justificação, restaurar a confiança e os apegos seguros, explorar e reestruturar as defesas, habituar / dessensibilizar as memórias do trauma por meio da exposição e um olhar alcançar uma redução dos comportamentos de evitação / segurança, especialmente envolvendo o uso de substâncias. Eu também considero a literatura sobre o crescimento pós-traumático do meu mentor Dr. Lawrence Calhoun.
Eu não tenho idéia se minha abordagem é ou: (a) aplaudida pelas Diretrizes porque parece cruzar com as melhores das melhores intervenções e segue os princípios e processos baseados em evidências que são fundamentados na ciência, ou (b) eu completamente violar as orientações, porque eu não estou praticando com base em qualquer um dos manuais específicos da lista. A interpretação (a) se segue se as Diretrizes forem realmente destinadas a destacar os princípios de boas práticas. A interpretação (b) segue-se se as Diretrizes forem endossar fortemente os tratamentos específicos listados, e elas são listadas para serem praticadas à medida que foram testadas. O fato de o painel significar (b) está implícito no fato de que ele usou apenas ECRs e não especificou nenhuma instrução ou enquadramento de tradução. Mas (b) é uma interpretação completamente impraticável por todas as razões descritas acima.
O terceiro grande problema é que a pesquisa de ECRs está emaranhada com as guerras de paradigma na psicoterapia. As guerras de paradigma referem-se ao fato de que existe essencialmente um conflito entre aqueles que vêem a prática da psicoterapia a partir de uma lente da TCC versus uma lente psicodinâmica ou humanista / existencial. Por uma série de razões (incluindo suposições, práticas, técnicas, prazos e epistemologias), o primeiro é muito mais propício para a execução de ECRs que o último se aproxima. Como tal, vemos aqueles de perspectivas psicodinâmicas empacadas e as perspectivas do CBT apoiando a iniciativa. Mas esta divisão entre TCC e Psicodinâmica é loucura a partir de uma visão mais abrangente do campo. Assim, o enquadramento das Diretrizes inevitavelmente divide o campo com base em tribos paradigmáticas, o que resulta em divisões inúteis.
Então, o que deve ser feito? Embora uma resposta detalhada esteja além do escopo deste blog, vou oferecer o comentário de que devemos começar com uma descrição básica dos elementos que constituem uma boa terapia psicológica individual e ambulatorial. Por exemplo, o que tais elementos podem implicar, aqui está minha declaração de identidade profissional descrevendo a abordagem que eu tomo para praticar:
Eu pratico como um psicólogo que é treinado amplamente na ciência da psicologia humana, e especialmente em processos de personalidade, psicopatologia e mudança humana no contexto da terapia para promover o ajuste psicológico e um funcionamento psicológico mais adequado para indivíduos que necessitam de cuidados psicológicos. . Para fazer isso, eu me envolvo em uma avaliação abrangente que examina os principais domínios da adaptação psicológica (por exemplo, hábitos e estilos de vida; emoções e funcionamento emocional; relacionamentos e estilos interpessoais; defesas e enfrentamento e identidade e visão de mundo), coloca esses domínios em biológicos, contextos de aprendizagem e de desenvolvimento, relacionais e socioculturais, para delinear uma formulação de caso clara da pessoa e do problema de uma forma que leve a um plano de tratamento. Esta intervenção é desenvolvida em colaboração com o cliente, levando em consideração seus valores, nível de funcionamento, estágio de mudança a partir de um menu de técnicas de boa-fé que podem ser apropriadas com base na conceituação do problema. Por meio de um processo de conscientização, aceitação e esforços ativos de mudança, trabalho com o cliente para atingir metas adequadas, que são definidas em relação ao prognóstico, e o progresso em direção a essas metas e a qualidade do relacionamento são monitoradas. Se obtivermos sucesso, então nos voltaremos para a manutenção e, finalmente, quando apropriado, a rescisão.
Essa abordagem é compartilhada pelos líderes do movimento da Psicoterapia Unificada. Aqui estão alguns blogs que delineiam essa perspectiva em maior detalhe. Além disso, devemos também delinear o processo de terapia e esses ângulos e elementos (ver, por exemplo, a recente discussão de Steven Hayes e Stephan Hoffman aqui).
Depois disso, cenários específicos e considerações diagnósticas são mapeados e os princípios de tratamento são elucidados . Por exemplo, se passarmos a lidar com o TEPT, podemos caracterizá-lo como um dano traumático ao sistema psicossocial que não pode ser integrado no nível de narrativa e de significado (crenças sobre o eu, os outros, o mundo e o futuro) ou o nível do processo primário, memórias episódicas emocionalmente carregadas, de tal modo que está associado com angústia, vigilância e padrões de evitação mal-adaptativos. Abordar o sistema de construção de significado envolve perspectivas cognitivas / narrativas / existenciais que exploram caminhos para transformar as justificativas mal-adaptativas em justificativas mais precisas, adaptativas e promotoras do crescimento. Abordar as memórias episódicas traumáticas envolve o desenvolvimento de novos padrões de aprendizagem associativa (isto é, dessensibilização e habituação e trabalho através de comportamentos de evitação problemáticos). Note que isto se alinha diretamente com as descobertas do painel, com a parte cognitiva sendo a primeira e a parte de comportamento de exposição prolongada a última.
Em suma, as diretrizes de tratamento podem ser uma boa ideia. No entanto, começando com o TEPT e concluindo que certas formas específicas de intervenção são fortemente apoiadas, mas deixar de especificar o que isso significa é seriamente problemático e leva a mais calor do que a luz. Em vez disso, precisamos delinear uma terapia psicológica efetiva em geral, concentrando-nos primeiro nos principais princípios e processos que são geralmente associados a resultados efetivos, e então trabalhar a partir daí para delinear considerações relevantes para questões específicas, como TEPT.
