Escalas de classificação permeiam os cuidados de saúde. Mais uma vez, aprendemos que eles podem matar.
O último escândalo vem de nosso único sistema nacional de saúde regionalizado, o VA. A mais nova história envolve um hospital em uma cidade madeireira no leste do Oregon.
Haverá muitos outros.
O problema com Roseburg
O sistema hospitalar VA teve muitos problemas. Para ajudar a consertá-los, eles elaboraram uma escala de classificação de cinco pontos para hospitais. Conforme descrito em um relatório da equipe de investigação do New York Times , Roseburg foi classificado como 1 em 5 – o mais baixo.
O novo administrador de Roseburg estava determinado a melhorar essas “métricas”. Contando com a ajuda de seu chefe de serviços de saúde mental, ele revisou os números e reconheceu que as internações hospitalares constituíam uma grande parte da baixa classificação de seu hospital.
Um novo plano foi concebido: manter pacientes doentes fora. Eles seriam transferidos para outros VAs ou hospitais privados, um processo muito caro. Mas aqueles potes de dinheiro estavam em outro lugar, não em seu orçamento administrativo.
Assim, Walter Savage, um ex-mecânico da Força Aérea, teve sua admissão recusada embora estivesse desidratado e desnutrido, seu corpo estivesse coberto de úlceras e ele acabara de quebrar as costelas em uma queda.
Todos os médicos do ER queriam que ele fosse internado. Eles foram anulados. O Sr. Savage foi mandado para casa.
Ele voltou. Desta vez, um médico recusou o pedido da administração e o admitiu.
Dentro de 24 horas, ele foi enviado para um lar de idosos. Enquanto mais da metade das camas do hospital estavam vazias.
Durante o seu mandato, o administrador de Roseburg obteve suas classificações de uma a duas estrelas. Seu hospital foi reconhecido como uma “estrela em ascensão” dentro do sistema VA.
Outra maneira de testar as classificações foi garantir que os pacientes não morressem no hospital ou no prazo de 30 dias após a alta. Roseburg surgiu com uma solução engenhosa – declarar ao paciente um caso de hospício .
Muitas vezes os pacientes foram declarados casos de hospice contra os desejos dos médicos. Às vezes, os pacientes foram transferidos para cuidados paliativos sem o seu conhecimento.
Pacientes de cuidados paliativos não recebem tratamento ativo. Se esse tratamento pudesse ter salvado você, você estava sem sorte.
Outro gambito administrativo foi ter pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classificados como “hipervolêmicos”. Esse diagnóstico não apareceu nas escalas de avaliação.
Em 2015, Roseburg perdeu 17 de 23 médicos de cuidados primários, enquanto seus índices subiram.
Não é apenas Roseburg
A equipe do Times também entrevistou o Dr. Michael Mann, que costumava administrar a Cirurgia Torácica no San Francisco VA, um importante hospital de ensino. Ele ajudou a colocar em prática um novo sistema de classificação VA para complicações cirúrgicas. De 1997 a 2007, as complicações cirúrgicas “caíram” no sistema VA em 47%.
Um resultado notável.
“Claro que a qualidade não melhorou muito. As pessoas tinham acabado de aprender a fazer parecer que sim ”, observou o Dr. Mann.
Como os números foram massageados? Você acabou de parar de fazer procedimentos de alto risco porque os resultados podem não parecer bons. “Estou muito envergonhado”, explicou o Dr. Mann. “Eu considerei. Disseram-me para não operar e recuei, e pelo menos um dos meus pacientes morreu disso.
Classificações em um tempo de diretrizes
Os sistemas de classificação de serviços de saúde para jogos são novos? De modo nenhum. Mais de 30 anos atrás eu estava ensinando na Universidade do Texas, em Houston. Novas manchetes declararam que um hospital que nenhum de nós tinha ouvido falar tinha o melhor programa cardiovascular da cidade.
Melhor que Baylor. Melhor que a de São Lucas. Dois programas que foram classificados não como líderes nacionais, mas globais, sob médicos como Michael DeBakey.
Como o Rose Hospital conseguiu esse feito? A resposta foi simples: eles não tiveram casos complicados.
Os cirurgiões que pedi declararam que era geralmente reconhecido que Rose era um dos piores programas cardiovasculares do condado. Eles não mandariam ninguém para lá – especialmente se estivessem doentes.
Mas Rose tinha os melhores números.
Recentemente, os jogos de classificação chegaram mais perto de casa quando eu e meus colegas foram auditados pelo Medicare.
Após a aprovação da Lei de Paridade da Saúde Mental, em 2004, o tratamento psiquiátrico deveria estar de acordo com o tratamento médico. Em parte devido ao mau reembolso, as pessoas não se aglomeraram em carreiras em psiquiatria. Isso mudaria esperançosamente.
Então fiquei surpreso ao descobrir que os auditores haviam “dividido” meu prontuário em partes médicas e psiquiátricas. Eles não olhavam para a parte “médica”.
Como muitos dos meus pacientes têm problemas med-psych complexos como apnéia do sono, transtorno bipolar, síndrome metabólica e hipersonia, fiquei surpreso. Um ponto da Lei de Paridade de Saúde Mental era ter questões médicas e psiquiátricas tratadas de forma coerente, como uma unidade.
Não, me disseram, isso não é correto. Eu seria auditado como se fosse dois médicos separados, fazendo dois gráficos separados em dois pacientes separados.
Exceto que havia apenas um médico e um paciente.
Alguém imagina que dividir médicos e pacientes em dois é bom para o atendimento?
Pode funcionar para a linha de fundo. A empresa de auditoria é paga mais por notar “deficiências”. É mais fácil quando você faz novas regras retrospectivamente sobre o que constitui “erros médicos”. Tornar os requisitos de documentação mais onerosos significa que menos psiquiatras e outros médicos tomem Medicare. Atualmente, apenas 26,5 por cento dos sub-especialistas médicos em todo o país tomam o Medicare. Se você tem menos médicos em uma região que toma o Medicare, seus pagamentos regionais diminuem.
Você ficou abaixo do orçamento!
O único problema é que quando você faz isso em psiquiatria, os custos médicos dos pacientes disparam. Os já altos custos médicos dos pacientes psiquiátricos são uma das razões pelas quais as pessoas com diagnósticos de saúde mental têm dificuldade em contratar seguros. Mas os auditores têm seu dinheiro. E o aumento dos custos vem de um pote de saúde não mental. Não é problema nosso.
Exceto que é seu.
Avaliando os avaliadores
Em uma época em que os médicos estão sendo convertidos em “técnicos de entrada de dados” – ou em macacos de listas de verificação – é necessário que médicos independentes e epidemiologistas clínicos avaliem os avaliadores. Estas listas de verificação e escalas de classificação melhoram os resultados de saúde pública?
Se não forem, todos estaremos indo para Roseburg.
